Câu Lạc Bộ
The Vietnamese Historical and Cultural Performing Arts Foundation
PO Box 1571 - Westminster, CA 92684-1517 - (949) 786-6840
Please click here if you cannot
read the Vietnamese characters
on this website - Xin nhan day
neu Qui Vi khong doc duoc chu
Viet tren trang nay
©2003 Hùng Sử Việt
VIETCH-PAF
BAN ĐẠI DIỆN CÁC TRUNG TÂM VIỆT NGỮ NAM CA
8295 Westminster Blvd., Suite 270 - Westminster, CA 92683
(714) 799-0321 - Email: tavietlcs@yahoo.com
CÂU LẠC BỘ HÙNG SỬ VIỆT
VIETCH-PAF


ĐƠN THAM DỰ GIẢI THƯỞNG
HỌC SINH, SINH VIÊN VIỆT NAM GƯƠNG MẪU - 2011


Họ & Tên: ________________________________________________
Điện thọai: (____) _____-________  Giới tính:      Nam;      Nữ        
Họ/Tên Cha: ___________________ Họ/Tên Mẹ: _________________
             Địa chỉ: ___________________________________________________
                     ___________________________________________________
       Email: ____________________________________________________
       Trường Mỹ: ________________________________________________
             Tên thầy cô: _____________________________________________
       Trường Việt ngữ: ___________________________________________
            Tên thầy cô: _____________________________________________


       Chữ ký phụ huynh chấp thuận cho con em tham dự và đồng ý để
       Ban Tổ Chức thu hình, thu thanh, và toàn quyền sử dụng dữ kiện,
       hình ảnh của con em để phổ biến về Giải Thưởng (nếu dưới 18 tuổi):
                       ________________________________________________


ĐƠN THAM DỰ XIN GỬI VỀ:
            GIẢI THƯỜNG HỌC SINH, SINH VIÊN VIỆT NAM GƯƠNG MẪU 2011
            8295 Westminster Blvd #270
            Westminster, CA 92683

Hạn chót nộp đơn chiếu theo dấu đóng bưu điện: 30 tháng 9 năm 2011.
Hạn chót nộp chứng từ bổ túc theo dấu đóng bưu điện: Thứ sáu 8 tháng 7, 2011.



____________________________________________________________________
PHẦN GHI CHÚ CỦA BAN TỔ CHỨC
Ngày nhận đơn: _____/____/20        .        MÃ SỐ: ____-______


      


1.  PHẦN TRÌNH BÀY CÁ NHÂN: (**cần chứng từ)                          MÃ SỐ: ____-______
-  Cấp lớp Việt Ngữ: ________  Lớp trường Mỹ: ________ GPA trường Mỹ**: __________
-  Sinh ngày _____, tháng _____, năm _________; Nơi Sinh:
_________________________
-  Thường trú nhân thẻ xanh     ; Công dân Mỹ      ;  Ngày nhập cảnh Mỹ: ___/____/_______
   ** (cần xuất trình chứng minh khi vào vòng phỏng vấn)
-  Số Anh/chị/em: ______ (không kể cá nhân mình); Con thứ mấy trong gia đình?_____
-  Tự viết tay về mình bằng tiếng Việt:
(có thể viết thêm ở trang khác- nếu đánh máy bị trừ 30 điểm)















2.  SINH HOẠT HỌC ĐƯỜNG VÀ CỘNG ĐỒNG: (đính kèm chứng từ - có thể viết hơn 10)
1.
_______________________________________________________________________
2.
_______________________________________________________________________
3.
_______________________________________________________________________
4.
_______________________________________________________________________
5.
_______________________________________________________________________
6.
_______________________________________________________________________
7.
_______________________________________________________________________
8.
_______________________________________________________________________
9.
_______________________________________________________________________
10.
_______________________________________________________________________

      



3.  PHẦN CHA MẸ NHẬN XÉT:                                                   MÃ SỐ: ____-______
Viết thêm về con em (viết bằng tiếng Việt)

•        Hạnh kiểm:




•        Học lực:




•        Sinh họat:




















      




4.  PHẦN THẦY CÔ NHẬN XÉT:                                                 MÃ SỐ: ____-______
Viết thêm về học trò (viết tiếng Việt hay tiếng Mỹ)

•        Hạnh kiểm:




•        Học lực:




•        Viết thêm về học trò: