Câu Lạc Bộ
The Vietnamese Historical and Cultural Performing Arts Foundation
PO Box 1571 - Westminster, CA 92684-1517 - (949) 786-6840
Please click here if you cannot
read the Vietnamese characters
on this website - Xin nhan day
neu Qui Vi khong doc duoc chu
Viet tren trang nay
©2003 Hùng Sử Việt
VIETCH-PAF
(Click vao day de lay don, hoac print don xin)

Don xin ghi thi giai thuong Guong Mau
BAN ĐẠI DIỆN CÁC TRUNG TÂM VIỆT NGỮ NAM CA
8295 Westminster Blvd., Suite 270 - Westminster, CA 92683
(714) 799-0321 - Email: tavietlcs@yahoo.com
CÂU LẠC BỘ HÙNG SỬ VIỆT
3681 Hamilton St, Irvine, CA 92614-6630
(949) 786-6840 - Email: Webmasterhungsuviet@yahoo.com

ĐƠN THAM DỰ GIẢI THƯỞNG
HỌC SINH, SINH VIÊN VIỆT NAM GƯƠNG MẪU - 2011


Họ & Tên: ________________________________________________
Điện thọai: (____) _____-________  Giới tính:      Nam;      Nữ        
Họ/Tên Cha: ___________________ Họ/Tên Mẹ: _________________
           Địa chỉ: ___________________________________________________
                   ___________________________________________________
     Email: ____________________________________________________
     Trường Mỹ: ________________________________________________
           Tên thầy cô: _____________________________________________
     Trường Việt ngữ: ___________________________________________
          Tên thầy cô: _____________________________________________


     Chữ ký phụ huynh chấp thuận cho con em tham dự và đồng ý để
     Ban Tổ Chức thu hình, thu thanh, và toàn quyền sử dụng dữ kiện,
     hình ảnh của con em để phổ biến về Giải Thưởng (nếu dưới 18 tuổi):
                     ________________________________________________


ĐƠN THAM DỰ XIN GỬI VỀ:
          GIẢI THƯỜNG HỌC SINH, SINH VIÊN VIỆT NAM GƯƠNG MẪU 2011
          8295 Westminster Blvd #270
          Westminster, CA 92683

Hạn chót nộp đơn chiếu theo dấu đóng bưu điện: Thứ sáu 24 tháng 6, năm 2011.
Hạn chót nộp chứng từ bổ túc theo dấu đóng bưu điện: Thứ sáu 8 tháng 7, 2011.



____________________________________________________________________
PHẦN GHI CHÚ CỦA BAN TỔ CHỨC
Ngày nhận đơn: _____/____/20        .        MÃ SỐ: ____-______
VIETCH-PAF
BAN ĐẠI DIỆN CÁC TRUNG TÂM VIỆT NGỮ NAM CA
8295 Westminster Blvd., Suite 270 - Westminster, CA 92683
(714) 799-0321 - Email: tavietlcs@yahoo.com
CÂU LẠC BỘ HÙNG SỬ VIỆT
3681 Hamilton St, Irvine, CA 92614-6630
(949) 786-6840 - Email: Webmasterhungsuviet@yahoo.com


1.  PHẦN TRÌNH BÀY CÁ NHÂN: (**cần chứng từ)                          MÃ SỐ: ____-______
-  Cấp lớp Việt Ngữ: ________  Lớp trường Mỹ: ________ GPA trường Mỹ**: __________
-  Sinh ngày _____, tháng _____, năm _________; Nơi Sinh: _________________________
-  Thường trú nhân thẻ xanh     ; Công dân Mỹ      ;  Ngày nhập cảnh Mỹ: ___/____/_______
 ** (cần xuất trình chứng minh khi vào vòng phỏng vấn)
-  Số Anh/chị/em: ______ (không kể cá nhân mình); Con thứ mấy trong gia đình?_____
-  Tự viết tay về mình bằng tiếng Việt:
(có thể viết thêm ở trang khác- nếu đánh máy bị trừ 30 điểm)















2.  SINH HOẠT HỌC ĐƯỜNG VÀ CỘNG ĐỒNG: (đính kèm chứng từ - có thể viết hơn 10)
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
VIETCH-PAF
BAN ĐẠI DIỆN CÁC TRUNG TÂM VIỆT NGỮ NAM CA
8295 Westminster Blvd., Suite 270 - Westminster, CA 92683
(714) 799-0321 - Email: tavietlcs@yahoo.com
CÂU LẠC BỘ HÙNG SỬ VIỆT
3681 Hamilton St, Irvine, CA 92614-6630
(949) 786-6840 - Email: Webmasterhungsuviet@yahoo.com


3.  PHẦN CHA MẸ NHẬN XÉT:                                                   MÃ SỐ: ____-______
Viết thêm về con em (viết bằng tiếng Việt)

•        Hạnh kiểm:




•        Học lực:




•        Sinh họat:
VIETCH-PAF
BAN ĐẠI DIỆN CÁC TRUNG TÂM VIỆT NGỮ NAM CA
8295 Westminster Blvd., Suite 270 - Westminster, CA 92683
(714) 799-0321 - Email: tavietlcs@yahoo.com
CÂU LẠC BỘ HÙNG SỬ VIỆT
3681 Hamilton St, Irvine, CA 92614-6630
(949) 786-6840 - Email: Webmasterhungsuviet@yahoo.com



4.  PHẦN THẦY CÔ NHẬN XÉT:                                                 MÃ SỐ: ____-______
Viết thêm về học trò (viết tiếng Việt hay tiếng Mỹ)

•        Hạnh kiểm:




•        Học lực:




•        Viết thêm về học trò:
VIETCH-PAF
Đính kèm 1 tấm hình vào